چگونه از اشتباهات بزرگی که هنوز اتفاق نیفتاده درس بگیریم؟
تحقیقات ایمی سی. ادموندسون، اولیویا جونگ و همکارانش در دانشگاه هاروارد نشان میدهد مقابله با فاجعه میتواند منجر به نوآوریهای مهمی شود، اما تنها در صورتی که کارمندان ایمنی روانی لازم برای رویارویی با این شرایط را داشته باشند.
اگر کسبوکارها میتوانستند از بدترین اشتباهات خود درس بگیرند بدون اینکه واقعاً اشتباه کنند، چه میشد؟ چگونه ممکن است همان پیشرفت و نوآوری اتفاق بیفتد، بدون اینکه شرکت ها متحمل هزینه های مرتبط با چنین اشتباهاتی شوند؟
نتایج یک مطالعه اخیر در مورد وقوع حوادث در حوزه مراقبتهای بهداشتی نشان میدهد که وقتی افراد در مورد صحبت کردن در محل کار احساس امنیت میکنند، حوادثی که در آنها به سختی از وقوع فاجعه جلوگیری میشود به سطح میآیند و باعث رشد و بهبود سیستم میشود.
امی سی. ادموندسون، استاد دانشکده بازرگانی هاروارد، که ایمنی روانشناختی و یادگیری سازمانی را مطالعه می کند، می گوید: «مردم، به ویژه در دنیای تجارت، توجه کافی به معدن طلای بالقوه حوادث اتفاق نیقتاده را ندارند.
حوادثی که تقریباً منجر به از دست دادن یا آسیب می شوند اغلب مورد توجه قرار نمی گیرند، تا حدی به این دلیل که کارکنان نگران این هستند که با آسیب پذیری یا شکست مرتبط شوند. اما وقتی رهبران فرصتهای یادگیری رایگان را در نظر میگیرند و ارزش انعطافپذیری را برای تیمهای خود بیان میکنند، احتمال اینکه کارکنان چنین حوادثی را گزارش کنند افزایش مییابد.
طیفی از اتفاقهای در آستانه رخداد
“یک حادثه نزدیک به وقوع … میتواند به عنوان یک موفقیت در نظر گرفته شود، جایی که کارکنان میگویند، “وای، ما خطا را تشخیص دادیم و جلوی وقوع حادثه را گرفتیم و مراقبت عالی انجام دادیم.”
یونگ توضیح میدهد: «چیزی که در مورد یک حادثه نزدیک به وقوع جالب است این است که میتوان آن را یک شکست در نظر گرفت، جایی که مردم میگویند: «اوه، ما تقریباً یک اشتباه بزرگ مرتکب شدیم». «این تفسیر آسیبپذیری را در فرآیندهای مراقبتی نشان میدهد. اما می توان آن را به عنوان یک موفقیت نیز در نظر گرفت، جایی که آنها می گویند: “وای، ما این اشتباه را متوجه شدیم و مراقبت زیادی انجام دادیم”، که انعطاف پذیری سیستم های ارائه مراقبت را برجسته میکند.
برای کشف این پیچیدگی، تیم تحقیقاتی ۷۸ متخصص انکولوژی پرتودرمانی در دانشگاه کالیفرنیا در لس آنجلس را مورد بررسی قرار دادند. ابتدا، آنها گروه را در مورد امنیت روانی بررسی کردند. به طور کلی، آنها دریافتند که افراد نسبت به یکدیگر احساس مسئولیت میکنند و راحت صحبت میکنند، اما بسته به موقعیت شغلی، تفاوت معنیداری وجود دارد، به طوری که کارمندان با رتبههای بالاتر، مانند پزشکان، در مقایسه با کارکنان ردههای پایینتر، مانند پرستاران، عموماً احساس امنیت میکنند که نظرشان را راحت تر بیان کنند. درمانگر ادمونسون میگوید این یافتهای ثابت در بسیاری از تحقیقات در مورد تیمها و ایمنی روانشناختی، در صنایع مختلف بوده است.
ادمونسون همچنین گفت: «افراد با موقعیتهای بالاتر بیشتر احساس میکنند که از اظهار نظرشان استقبال میشود.
در مرحله بعد، محققان طیفی از اتقاقهای فرضی نزدیک به وقوع را بر اساس تمرین واقعی ابداع کردند. به عنوان مثال، شرکت کنندان باید بیماران سرطانی را که تحت تابش اشعه قرار می گیرند از نظر وجود دستگاه تنظیم کننده ضربان قلب (ضربان ساز) بررسی کنند، که ممکن است در طول درمان دچار اختلال شود. از کارکنان خواسته شد تا گزارش احتمال سناریوهای نزدیک به حادثه زیر را که به تدریج برای بیمار تهدید کننده تر میشوند، رتبه بندی کنند:
- ممکن بود اتفاق بیفتد: وضعیت ضربان ساز یک بیمار در مشاوره اولیه بررسی نشد. تصادفاً بیمار ضربان ساز نداشت و بعد از آن بدون هیچ آسیبی اشعه دریافت کرد.
- شانس تصادفی: وضعیت ضربان ساز بررسی نشد. بیمار ضربان ساز داشت، اما به طور اتفاقی، یکی از اعضای تیم متوجه این موضوع شد و درمان بیمار تا بررسی موضوع به تعویق افتاد.
- تقریبا اتفاق افتاد. وضعیت ضربان ساز بررسی نشد. بیمار ضربان ساز داشت و اشعه دریافت کرد، اما به طور تصادفی، بیمار دچار عارضه نشد.
هنگامی که داده ها با نتایج اولین نظرسنجی همپوشانی شد، نشان داد که هر چه وضعیت آسیب رساندن به بیمار نزدیک تر می شود، ایمنی روانی در تعیین اینکه آیا کارمندان این رویداد را گزارش میکنند؟ اهمیت بیشتری پیدا میکند.
یونگ توضیح میدهد: « اشتباهات نزدیک به حادثه، که با عنوان «ممکن است اتفاق بیفتد» توصیف میکنیم، جایی که رویداد تصادفی به دور از آسیب رساندن بیمار است و بنابراین انعطافپذیری را برجسته میکند، متوجه میشویم که نقش امنیت روانی در تمایل افراد برای گزارش اتفاق تقریباً ناچیز است. اما برای مواردی که ما آنها را «تقریباً اتفاق افتاده» توصیف میکنیم، که آسیبپذیری را برجسته میکند، متوجه میشویم که امنیت روانی تأثیر زیادی بر تمایل افراد برای گزارش کردن دارد.»
“حادثهای که تقریبا اتفاق میافتد چیزهایی را برجسته می کند که صحبت کردن در مورد آنها ترسناک است و برای صحبت در مورد آن به ایمنی روانشناختی بیشتری نیاز دارد.”
“معدن طلا” فجایع اجتناب شده
ادموندسون میگوید: با در نظر گرفتن فرصتهای یادگیری مهم، و همچنین با تقویت ایمنی روانشناختی، رهبران کسبوکارها میتوانند این شانس را افزایش دهند که کارمندان در مورد اتفاقهای نزدیک به وقوع صحبت کنند و به طور بالقوه به جلوگیری از اشتباهات پرهزینه در حال حاضر و در آینده کمک کنند.
«اگر شما یک رهبر هستید و موارد خوب را بهعنوان نمونههایی از هوشیاری و انعطافپذیری قاببندی میکنید، و به مردم میگویید: «وقتی صحبت میکنیم و مشکلات را تشخیص میدهیم عالی است، زیرا هیچکس کامل نیست و همیشه احتمال وقوع اشتباه وجود دارد، کارکنان تمایل به اشتراک گذاری گزارش کار را خواهند داشت و احتمال شنیدن از آنها بیشتر است. اما اگر اشتباهات را بهعنوان شکستها و خرابیها در نظر بگیرید، احتمال شنیدن از سمت کارکنان کمتر است، زیرا همه میدانند، اگر شما فردی باشید که اشتباه را خرابکاری بدانید، کارکنان با گزارش عملکرد دچار مشکل میشوند.»
ادمونسون توضیح میدهد که اغلب اوقات، سطوح بالای ایمنی روانشناختی با یک حس قوی از هدف مشترک سازمانی همراه است، و این یک ترکیب قدرتمند را ایجاد میکند.
“وقتی مردم حوادث نزدیک به وقوع را به عنوان این معدن طلا تشخیص نمی دهند، در این صورت از آنها استفاده نخواهند کرد.”
ممکن است این وظیفه مدیران باشد که یک هدف واضح و قانعکننده را بیان کنند و اطمینان حاصل کنند که کارکنان متوجه شوند مشارکتهایشان ارزشمند است. وقتی کارمندان برای بیان ایدهها و نگرانیهای خود احساس آزادی میکنند، کل گروه سود میبرند، بهویژه وقتی صحبت از حوادث نزدیک به وقوع به میان میآید.
ادموندسون میگوید: «در سازمانهایی مانند تویوتا، که غنای شکستهای تقریباً اتفاق افتاده را تشخیص میدهند و میدانند که این فرصتهای یادگیری رایگان هستند، احتمال بیشتری وجود دارد که مردم صحبت کنند و همه یاد میگیرند.» “اما وقتی مردم این اتفاق ها را به عنوان معدن طلا تشخیص نمی دهند، از آنها استفاده نمی کنند، زیرا مردم اغلب حتی به آنها اشاره نمی کنند.”
گفتوگو